竹田綜合病院 
初期臨床研修 資料請求・病院見学・実習
竹田綜合病院の資料請求・病院見学・実習申込シートへようこそ。

当院に興味をもって頂きありがとうございます。
受け付け終了後、事務局にて日程の調整をさせていただき、改めてメールにてご連絡いたします。

※病院見学は1〜2日間、受け入れています。
※2〜3日過ぎても連絡がない場合は、下記までお問い合わせください。

電話0242-29-9820 臨床研修管理室 武田

 (※は必須 項目です)
【資料請求・病院見学・実習 希望】
希望
  1:資料請求のみ     2:病院見学・実習のみ 
  3:資料請求・病院見学・実習申込両方
希望日
 第一希望  〜
 第ニ希望  〜
希望科  診療科               どのようなことを見学したいですか?
 1.  
 2.  
 3.  
救急外来見学希望
  1:無し    2:有り  (日中:夜間:)
宿泊希望
  1:無し    2:有り   〜  宿泊数:
【申込者情報】
氏名   (漢字) (姓と名は別けて記入してください。 例:山田 太郎
フリガナ:   (全角カタカナ)
生年月日  日 (年は西暦で入力して下さい。 例:1980)
性別
  1:男性     2:女性 
【現住所】
郵便番号   -  半角数字で記入してください。
都道府県  
市町村以下番地  (例:会津若松市山鹿町3番27号)
建物・部屋番号:  (例:コーポヤマガ101号)
電話番号  半角数字で記入してください。(例:03-1234-1234)
携帯・PHS番号:  半角数字で記入してください。(例:090-1234-1234)
.  電話番号か携帯番号のどちらか一方は必ず入力して下さい。
メールアドレス  半角英数字で記入してください。
メールアドレス(確認用):  確認のため同じアドレスを入力して下さい。
   (例: jinji@takeda.or.jp )
【休暇中の連絡先】
郵便番号   -  半角数字で記入してください。
都道府県:  
市町村以下番地:  (例:会津若松市山鹿町3番27号)
建物・部屋番号:  (例:コーポヤマガ101号)
電話番号  半角数字で記入してください。(例:03-1234-1234)
【学校情報】
学校名:  
 
  1:既卒     2:在学中 (学年 年)
【志望情報】
当院に興味を持った理由:  
その他:
ご意見・ご要望があれば
ご記入ください。
 

【内容を確認の上送信ボタンを押して下さい。】

  

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