竹田綜合病院　健診センター
予約問い合わせ

【予約問い合わせについて】　必ずお読み下さい。
　日ごろ電話・ＦＡＸ等が非常に混みあっておりご迷惑をお掛けいたしております。
　こちらの画面より予約のご要望をお聞きし、予約状況を確認後、ご予約につきましてご提案させていだたきます。
　お問い合わせ後、ご連絡を差し上げます。しばらく、お待ちください。

　しかしながら要望に添えない場合もございますので、ご理解下さいますようお願い致します。
　（その際は、要望以外の予約のご提案をさせて頂きます。）

　健診センター営業時間外または休日にお問い合わせ頂いた方は、翌営業日にご連絡させていただきます。
　ご連絡は平日のみとさせていただきます。

　また、団体お申込及び会社（事業所）としてのお申込みは、ＦＡＸまたは電話（0120-274-233）からお申込み下さい。
　こちらは個人でのお申込みのみ対応しております。お手数をお掛け致しますが、必ずご確認下さいまして
　下記への入力をお願い致します。
ご希望の健診コースを入力して下さい。
第一希望：【必須】
第1希望日： 　 　西暦年 月 日
第2希望日： 　 　西暦年 月 日
：宿泊 下記オプションを希望される方はチェックをしてください
　　　宿泊オプション ：脳ドック検査 ：無呼吸症候群検査 ：頚動脈超音波
：日帰り 下記オプションを希望される方はチェックをしてください
　　　日帰りオプション ：乳房Ｘ線検査 ：乳房超音波検査
：健康診断
：ＰＥＴＣＴ
：ピンクリボン
　施設健診： 　
　その他： 　
胃の検査の希望 　胃透視（レントゲン）　　　　 胃カメラ　　　　 胃部検査は希望しない
第二希望：
第一希望の健診とは別のコースを希望される方は入力して下さい。
第1希望日： 　 　西暦年 月 日
第2希望日： 　 　西暦年 月 日
：宿泊 下記オプションを希望される方はチェックをしてください
　　　宿泊オプション ：脳ドック検査 ：無呼吸症候群検査 ：頚動脈超音波
：日帰り 下記オプションを希望される方はチェックをしてください
　　　日帰りオプション ：乳房Ｘ線検査 ：乳房超音波検査
：健康診断
：ＰＥＴＣＴ
：ピンクリボン
　施設健診： 　
　その他： 　
胃の検査の希望 　胃透視（レントゲン）　　　　 胃カメラ　　　　 胃部検査は希望しない
オプション希望
予約に関する要望		 　

【注意事項】　必ずお読み下さい。
　①子宮がんは、土曜日、祝祭日に予約できません。
　②ピンクリボン検診は、午後の時間帯での予約のみとなります。
　③胃検査（胃カメラと胃透視）を健診日近くまたは当日に変更することが非常に困難ですのでご了承下さい。
　④各種健診のキャンセルは前日のお昼までにお願い致します。特にＰＥＴＣＴは、キャンセル時５万円を頂きます。
　⑤支払いにつきましては、クレジットカード（ＪＣＢ、ＶＩＳＡ等）もご使用頂けます。
健診者情報を入力して下さい
診察券番号　　 　
※ 既に当院の診察券をおもちの方は入力して下さい。分からない場合は、未記入で大丈夫です。
氏名： 　 【必須】 （漢字） （姓と名は別けて記入してください。　例：山田 太郎）
フリガナ： 　 【必須】（全角カタカナ）
生年月日： 　西暦年 月 日【必須】 (年は西暦で入力して下さい。　例：1980) ※
性別：
　 １：男性　　　　 ２：女性　【必須】
【現住所】
郵便番号： 　 - 　【必須】半角数字で記入してください。
都道府県： 　 【必須】
市町村以下番地： 　 【必須】（例：会津若松市山鹿町3番27号）
建物・部屋番号： 　 （例：コーポヤマガ101号）
電話番号： 　 【必須】半角数字で記入してください。（例：03-○○○○-○○○○）
電話問合せ時間帯： 　 【必須】
メールアドレス： 　 【必須】半角英数字で記入してください。
メールアドレス
（確認用）： 		　 【必須】確認のため同じアドレスを入力して下さい。
　 　携帯アドレスの方はパソコンからのメールを受信可能に設定してください。

【内容を確認の上送信ボタンを押して下さい。】
　　
送信不可の場合は下記までお問い合わせください。

　お問い合わせ
　　　　　　　　　　　　竹田綜合病院　健診センター
　　　　　　　　　　　　〒965-0862
　　　　　　　　　　　　福島県会津若松市本町1番1号
　　　　　　　　　　　　TEL:0242-29-9877
　　　　　　　　　　　　FAX:0242-29-6214
※登録された個人情報は一般財団法人竹田健康財団の定める利用目的以外には使用いたしません。
Takeda General Hospital Foundation